Médecin conventionné ou non conventionné ? Secteur 1 ou 2 ? Quelles sont les différences ? Et pourquoi tant de disparités dans les tarifs en fonction des praticiens ? Si vous aussi, vous avez déjà fait les gros yeux en cherchant à comprendre ce qu’implique la « convention » établie par la Sécurité sociale pour les professionnels de santé, ce […]
Médecin conventionné ou non conventionné ? Secteur 1 ou 2 ? Quelles sont les différences ? Et pourquoi tant de disparités dans les tarifs en fonction des praticiens ? Si vous aussi, vous avez déjà fait les gros yeux en cherchant à comprendre ce qu’implique la « convention » établie par la Sécurité sociale pour les professionnels de santé, ce guide est fait pour vous !
Qu’est-ce qu’un médecin conventionné ?
En accord avec les professionnels de la santé, la Sécurité sociale a établi un système de convention qui fixe les tarifs attribués aux différents actes médicaux et aux différentes disciplines de la médecine. Dans la grande majorité des cas, cette convention concerne les médecins exerçant dans le secteur privé (cabinet médical ou clinique privée).
En retour, les représentants du corps médical peuvent, ou non, choisir d’adhérer à cette convention médico-mutualiste. S’ils le font, ils s’engagent alors à respecter les tarifs établis par la Sécurité sociale, ou à les dépasser avec « tact et mesure ». En outre, un médecin peut être partiellement conventionné, c’est-à-dire qu’il est conventionné ou non en fonction des circonstances.
Dans les deux cas, un médecin conventionné peut faire partie du secteur 1 ou du secteur 2.
En conséquence :
- Un médecin est dit « conventionné secteur 1 » lorsqu’il adhère pleinement à la convention médico-mutualiste. Il ne peut pas dépasser les tarifs fixés par la Sécurité sociale.
- Un médecin est dit « conventionné secteur 2 » lorsqu’il adhère partiellement à la convention. Dans ce cas, il s’engage à respecter les tarifs à certains moments ou dans certains lieux. Par exemple, le même médecin peut être conventionné lorsqu’il consulte à la clinique (tarifs fixes) et ne pas l’être quand il exerce au sein de son cabinet privé (tarifs libres).
- Un médecin est dit « non conventionné » lorsqu’il n’adhère pas du tout à ce système. Il peut alors fixer ses propres tarifs. Cette catégorie représente quelques 500 praticiens en France.
Pour exemple, un médecin généraliste conventionné facture 23 € pour une consultation. Un médecin généraliste non conventionné peut monter à 28 €, 30 €, 40 €, à sa convenance.
Les secteurs
Autre imbroglio souvent problématique : la question du secteur auquel un praticien est affilié. Que signifie cette sectorisation ?
Le secteur conventionné détermine la base du remboursement de la Caisse d’assurance maladie. Pour un malade qui suit le parcours de soins (c’est-à-dire qui confie son suivi médical à son médecin généraliste), cette base s’établit à 70 % du coût de la consultation ou de l’acte médical. Elle monte à 100 % pour les personnes qui sont prises en charge entièrement : femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse, malades longue durée (ALD ou affections longue durée), personnes affiliées à la CMU ou à l’AME.
Médecin conventionné secteur 1
Le secteur 1 correspond au tarif qui sert de base à un remboursement de la Caisse d’assurance maladie (à 70 % ou 100 % selon les cas). Ainsi, pour une consultation chez un généraliste conventionné secteur 1, le coût étant de 23 €, le patient est remboursé 16,10 €, moins 1 €, donc 15,10 €. Le reste peut être pris en charge par la complémentaire santé.
Une somme de 1 euro, correspondant à la part forfaitaire, est exclue du remboursement sauf cas particuliers (jeunes de moins de 18 ans et personnes qui bénéficient d’un remboursement à 100 %).
Le médecin conventionné doit respecter les tarifs fixés par la convention médico-mutualiste. Il n’est autorisé à appliquer des dépassements d’honoraires que dans un cas particulier : si le patient formule des exigences spécifiques relatives à la consultation, par exemple être reçu par le praticien en dehors des horaires d’ouverture du cabinet.
Médecin conventionné secteur 2
Le secteur 2, ou « secteur conventionné à honoraires libres », permet au médecin de fixer ses propres tarifs. Mais avec une différence essentielle en regard des praticiens non conventionnés : ces tarifs doivent être fixés « avec tact et mesure », selon les exigences de la Caisse d’assurance maladie. Celle-ci rembourse toujours à hauteur de 70 %, mais seulement la somme de base. Pour une consultation qui coûte 30 €, le patient est donc remboursé 70 % de 23 € (tarif de base d’un généraliste secteur 1), soit 15,10 € avec 1 € en moins. Sur 30 €, 14,90 € restent à la charge du patient.
Dans ce cas, tout ce qui se trouve au-dessus du tarif de base du remboursement de la Sécurité sociale correspond à des dépassements d’honoraires. C’est alors à la complémentaire santé du patient de prendre en charge une partie ou la totalité du remboursement, selon le taux fixé par contrat (100 %, 200 %, 300 %).
Remboursements de la complémentaire santé
Pour une complémentaire santé, un taux de 100 % signifie un remboursement jusqu’à 100 % du tarif de base de la Sécurité sociale. Concrètement, le patient est donc pris en charge à hauteur du prix de base : si une consultation coûte 23 €, et que le patient est remboursé 15,10 € par la Sécurité sociale, le même patient recevra 6,9 € de sa complémentaire (23 € - 15,10 € - 1 € de part forfaitaire). Dans certains cas, la complémentaire prend en charge également cette somme de 1 €.
Pour être remboursé au-delà du tarif de base, le patient doit donc avoir un taux d’au moins 200 %. 200 % signifie que la complémentaire santé rembourse jusqu’à 2 fois le tarif de base de la Sécurité sociale, soit 23 € x 2 = 46 €. La somme comprise entre 15,10 € et 46 €, moins 1 €, sera reversée au patient. Etc.
Particularités
Il existe encore deux autres particularités liées aux secteurs, que voici :
- Le secteur 2 avec option de coordination. Un médecin qui adhère à cette convention prend en charge un patient aux tarifs conventionnés, lorsque celui-ci lui est envoyé par le médecin traitant. Le médecin s’engage à réaliser au moins 30 % de ses actes cliniques en frais opposables.
- Le secteur 3, qui correspond aux médecins non conventionnés. Pour ces praticiens, la Caisse d’assurance maladie ne rembourse le patient qu’à hauteur de 1 € !
Les avantages de la convention pour les patients
Pour le patient, tout l’intérêt de s’adresser à un médecin conventionné réside dans la possibilité de se faire rembourser, par la Sécurité sociale, une partie non négligeable de la somme avancée. Ainsi, il est intéressant de rechercher les médecins qui adhèrent au 1er secteur conventionné afin de pouvoir bénéficier de 70 % de remboursement, plus la prise en charge de la complémentaire.
Voici quelques exemples de tarifs appliqués par les médecins conventionnés secteur 1, dans le cadre d’un parcours de soins :
- Médecin généraliste : 23 €
- Médecin spécialiste : 25 €
- Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue : 39,70 €
Néanmoins, les tarifs évoluent très différemment selon qu’il s’agit d’une consultation directe, de la consultation d’un médecin correspondant pour un suivi régulier, ou de la consultation d’un médecin correspondant pour un avis ponctuel. Idem si le patient quitte le parcours de soins coordonné.
Pour tout connaître des tarifs appliqués par les médecins conventionnés, vous pouvez jeter un œil sur le site de l’assurance maladie.
Trouver un médecin conventionné
Les médecins ne peuvent pas vous dissimuler les tarifs qu’ils appliquent. Pour les connaître et éviter les mauvaises surprises, vous pouvez donc tout simplement leur poser la question au moment de la prise de rendez-vous.
Autre solution : chercher un praticien en fonction de son adhésion à la convention. Avec notre service d’annuaire 123Médecins, vous pouvez facilement partir en quête d’un médecin conventionné secteur 1 ou secteur 2 en vous rendant sur cette page.
